30 Μαΐ 2014

FAQ για τις Ασκήσεις Στόματος: Τα Πώς, τα Γιατί και τα Όχι


Ένα από τα σημαντικότερα και πιο θεμελιώδη εργαλεία του λογοθεραπευτή είναι οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις (ΣΠΑ). Από τα "αρχαιότερα" εργαλεία της επιστήμης μας, χρησιμοποιούνται σε μεγάλο εύρος διαταραχών με πλήθος παραλλαγών. Στην πορεία και στην επιστημονική εξέλιξη της λογοθεραπείας αναπτύχθηκαν μέθοδοι που οργάνωσαν τις ασκήσεις αυτές, τις μελέτησαν σε βάθος και όρισαν το πεδίο εφαρμογής τους. Η σύγχρονη επιστημονική πρακτική επισημαίνει τα όρια και την χρήση των ασκήσεων, προβαίνει σε νέες μελέτες πιο συγκεκριμένες, με ακριβέστερα και μετρήσιμα αποτελέσματα αν και ενίοτε παρατηρείται μία λανθασμένη νοοτροπία σχετικά με την επιλογή των ασκήσεων και την εφαρμογή τους.

*Τι είναι οι στοματοπροσωπικές ασκήσεις;
Επισήμως, "οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις είναι μη λεκτικές δραστηριότητες που περιλαμβάνουν αισθητηριακή διέγερση ή ενέργειες των χειλιών, της γνάθου, της γλώσσας, της μαλακής υπερώας, του λάρυγγα και των αναπνευστικών μυών που στόχο έχουν να επηρεάσουν τα φυσιολογικά ερείσματα του στοματοφαρυγγικού μηχανισμού ώστα να επηρεάσουν τις λειτουργίες του. Οι ΣΠΑ μπορεί να περιλαμβάνουν ενεργητικές μυϊκές ασκήσεις, μυϊκές εκτάσεις, παθητική άσκηση και αισθητηριακά ερεθίσματα" (Adverson et all, 2007).

*Πότε κάνουμε στοματο-προσωπικές ασκήσεις;
Κάθε άσκηση στοχεύει σε κάποια λειτουργία του στόματος. Η θεραπεία προσαρμόζεται και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που παρατηρούνται νευρο-μυϊκές ή δομικές διαταραχές ή διαταραχές της φυσιολογίας στην περιοχή του στόματος που επηρεάζουν την σωστή του λειτουργία: σε παιδιά με λανθασμένα πρότυπα κατάποσης και στοματική αναπνοή, σε παιδιά με σύνδρομο Down, σε παιδιά με γναθοπροσωπικές ανωμαλίες, σε ασθενείς με νευροκινητικές διαταραχές (μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή νευρογενείς νόσους ή κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή εγκεφαλική παράλυση), σε ασθενείς με δυσφαγία (διαταραχές κατάποσης) ανά περίπτωση. Ο λογοθεραπευτής εξετάζει και κρίνει πολυπαραγοντικά αν και σε ποιο βαθμό θα ωφεληθεί κάθε θεραπευόμενος από την συγκεκριμένη θεραπεία και θα ορίσει εξατομικευμένο θεραπευτικό πρόγραμμα.

*Η στοματο-κινητική θεραπεία βελτιώνει την ομιλία;
Οι νέες μελέτες επισημαίνουν ότι παρ' όλο που οι οι λειτουργίες του στόματος (ομιλία, αναπνοή, θηλασμός, μάσηση, κατάποση) μοιράζονται τις ίδιες ανατομικές δομές, εξακολουθούν να αποτελούν διαφορετικές λειτουργίες σε νευρολογικό επίπεδο. Η θεραπεία ομιλίας απαιτεί ομιλία και λεκτικά ερεθίσματα. Ερευνητικά, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι οι ασκήσεις στόματος μπορούν να διορθώσουν την ομιλία (Lof, 2006 & Mc Cauley, 2009).
Φυσικά, δεν πρέπει να συγχέεται η τοποθέτηση των οργάνων άρθρωσης για την εκφορά ενός ήχου της ομιλίας (δλδ. σε ποιο σημείο τοποθετείται η γλώσσα και τα χείλη για να πούμε το |r| ή το |l| ή το |s| κλπ.) με την στοματο-κινητική θεραπεία.
Για παράδειγμα, ένα παιδί με εξώθηση της γλώσσας κατά την κατάποση που παρουσιάζει διαταραχή άρθρωσης (δεν μπορεί να πει το |s|) θα ακολουθήσει συνδιασμό θεραπειών: θεραπευτικό πρόγραμμα με ασκήσεις γλώσσας και χειλιών για να μπορεί καταπίνει σωστά και να αναπνέει από το στόμα και παράλληλα σωστή τοποθέτηση και εκφορά του |r|. Από την άλλη ένα παιδί που δεν μπορεί να πει σωστά το |r| θα ακολουθήσει αποκλειστικά ένα πρόγραμμα θεραπείας άρθρωσης για το |r| χωρίς να κάνει ασκήσεις για το στόμα εφόσον δεν τις χρειάζεται. Το ίδιο ισχύει και για τους ενήλικες.
 Αξίζει να σημειώσουμε ότι έχει βρεθεί πώς για την ομιλία χρειάζεται μόνο το 10-20% της μέγιστης δύναμης των χειλιών ενώ για τη γνάθο περίπου το 11-15%. Εάν αυτό επιτυγχάνεται για την ομιλία, τότε γιατί να φορτωθεί ο θεραπευόμενος με περιττές ασκήσεις;

*Η στοματο-κινητική θεραπεία είναι επίπονη;
Όχι. Ίσως λίγο κουραστική καθώς απαιτεί αρκετές επαναλήψεις κάποιες φορές. Εφόσον δεν υπάρχει κάποια κεντρική εγκεφαλική βλάβη ή σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης ώστε οι ίδιες οι κινήσεις να προκαλούν πόνο στον θεραπευόμενο η στοματο-προσωπική θεραπεία δεν πονά.

*Μπορεί να συνδιαστεί με ορθοδοντική θεραπεία;
Ο λογοθεραπευτής που εφαρμόζει στοματο-προσωπική θεραπεία συνεργάζεται άμεσα με τον ορθοδοντικό που παρακολουθεί τον θεραπευόμενο. Συνήθως όπου παρατηρείται άτυπη κατάποση ή εξώθηση γλώσσας ο συνδιασμός των δύο θεραπειών είναι απαραίτητος για επιτυχή και μόνιμα αποτελέσματα.

*Η στοματο-προσωπική θεραπεία απαιτεί την χρήση εργαλείων;
Κάποιες μέθοδοι στοματο-κινητικής θεραπείας χρησιμοποιούν συγκεκριμένα εργαλεία, ειδικά κατασκευασμένα ανάλογα με την φιλοσοφία και το ασκησιολόγιο που αναπτύσσουν, όπως είναι η Oral Placement Therapy και η Μέθοδος Padovan. Από την άλλη, μέθοδοι όπως η Μυολειτουργική Θεραπεία απαιτεί τη χρήση λίγων ή καθόλου εργαλείων ανάλογα πάλι με τους στόχους θεραπείας.


Η ανασκόπιση της βιβλιογραφίας αναδεικνύει πολύ ενδιαφέροντα δεδομένα και πλήθος αντιθετικών απόψεων σχετικά με τη χρήση των στοματο-προσωπικών ασκήσεων. Οι ειδικοί συμφωνούν για την αποτελεσματικότητά τους σε συγκεκριμένες διαταραχές αλλά επισημαίνουν την ματαιότητα της χρήσης τους σε άλλες. Οι στοματο-προσωπικές ασκήσεις δεν είναι λογοθεραπεία και η λογοθεραπεία δεν είναι μόνο στοματο-προσωπικές ασκήσεις. Ο θεραπευτής σας θα αξιολογήσει και εφαρμόσει ένα κατάλληλο πλάνο θεραπείας για εσάς ή για το παιδί σας και θα οργανώσει εξατομικευμένο ασκησιολόγιο, αποτελεσματικό και επιστημονικά τεκμηριωμένο. Μην διστάζετε να ρωτάτε, να ζητάτε συμβουλές και κυρίως προσέχετε πάντα τις ασκήσεις και το υλικό που βρίσκετε στο διαδίκτυο.

 
Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com
 
Βιβλιογραφία

1) Arvedson, J., Clark, H., Frymark, T., Lazarus, C., Lof, G., McCauley, R., Mullen, R., Schooling, T., & Strand, E. (2007, November). The effectiveness of oral-motor exercises: An evidence-based systematic review. Paper presented at the annual convention of the American Speech-Language-Hearing Association, Boston, MA.

2) Benkert, K. (1997). The effectiveness of orofacial myofunctional therapy in improving dental occlusion. International Journal of Orofacial Myology. Vol. 23, 35-47.
3) Clark, H. M. (2003). Neuromuscular treatments for speech and swallowing: A tutorial. American Journal of Speech Language Pathology, 12(4), 400-415.

4) Clark, H.M. (2005, June 14). Clinical decision making and oral motor treatments. The ASHA Leader, pp. 8-9, 34-35.
 
5) Forrest, K. (2002, February). Are oral-motor exercises useful in the treatment of phonological/articulatory disorders?. In Seminars in Speech and Language (Vol. 23, No. 01, pp. 015-026). 
 
6) Braislin, M. A. G., & Cascella, P. W. (2005). A preliminary investigation of the efficacy of oral motor exercises for children with mild articulation disorders. International Journal of Rehabilitation Research, 28(3), 263-266. 
 
7) Lof, G. L. (2006). Logic, theory, and evidence against using nonspeech oralmotor exercises. ASHA Annual Convention, Miami Beach.

8) Rebecca J. McCauley, Edythe Strand, Gregory L. Lof, Tracy Schooling, Tobi Frymark; Evidence-Based Systematic Review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on Speech. Am J Speech Lang Pathol 2009;18(4):343-360. doi: 10.1044/1058-0360(2009/09-0006).

9) Ruscello, D. M. (2009). Treating compensatory errors in the cleft palate population: Some treatment techniques. In C. Bowen, Children's speech sound disorders. Oxford: Wiley-Blackwell, pp. 289-293.

10) Wilson, E.M., Green, J.R., Yunusova, Y., & Moore, C.A. (2008). Task specificity in early oral motor development. Seminars in Speech and Language. 29, 257-266.

10 Μαΐ 2014

Θε-α-ματικές συνεδρίες: "Χτύπα την Μύγα!" Άσκηση Φωνολογικής Ενημερότητας

His work is consistently clever and/or witty, Chow Hon Lam is a t-shirt designer and a humorous illustrator from Malaysia.

Illustration by Chow Hon Lam


Η θεωρία
Η φωνολογική ενημερότητα είναι η ικανότητητα που έχουμε να αντιλαμβανόμαστε τους ήχους της γλώσσας μας και να τους ξεχωρίζουμε. Μας βοηθά να αναγνωρίζουμε, να κωδικοποιούμε, να διακρίνουμε, να συσχετίζουμε τους ήχους της γλώσσας, να εντοπίζουμε τα όρια των λέξεων, να επιλέγουμε ήχους και να συνθέτουμε λέξεις.

Επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι νήπια που έχουν έρθει σε επαφή με παιχνίδια που αφορούν φωνολογικές διεργασίες (κατάτμηση λέξεων, διάκριση φωνημάτων, εντοπισμός καταλήξεων κλπ.) θα μάθουν ευκολότερα ανάγνωση σε σχέση με τα παιδιά που δεν έχουν ευαισθητοποιηθεί στην ύπαρξη φωνημάτων. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μία αρκετά δύσκολη διαδικασία για ένα παιδί να κατανοήσει την ύπαρξη των φωνημάτων στον προφορικό λόγο, λόγω της στέρησης σημασιολογικού περιεχομένου των ήχων και της συνεκφοράς τους κατά την ομιλία. Έτσι, παρ'όλο που σχετικά εύκολα το παιδί μπορεί να αναλύσει μία λέξη σε συλλαβές ή να εντοπίσει την ομοιοκαταληξία μεταξύ δύο λέξεων, είναι πολύ δυσκολότερο να αντιληφθεί την οντότητα ενος φωνήματος.

Συχνά συναντούμε παιδιά Δημοτικού που δυσκολεύονται να διακρίνουν ήχους μεταξύ τους όταν διαβάζουν (πχ. π-τ, β-φ, ζ-δ κλπ.) ακόμη και όταν μιλούν. Αυτό συμβαίνει γιατί δεν έχει ολοκληρωθεί η φωνολογική καλλιέργεια σε όλα τα επίπεδα, κάτι που δυσχεραίνει την εκμάθηση της ανάγνωσης και παρεμβαίνει στην σχολική επίδοση.

Η πράξη 
Όσο δυσνόητο κι αν φαίνεται το θεωρητικό υπόβαθρο, η φωνολογική διάκριση ενδείκνυται για παιχνίδια. Γλωσσικά παιχνίδια, σωστά δομημένα με λεπτομερή σχεδιασμό αποδεικνύονται αποτελεσματικότατα. Ένα από αυτά που χρησιμοποιούμε για την ενίσχυση της φωνολογικής διάκρισης σε ακουστικό και οπτικό επίπεδο είναι το "Χτύπα την Μύγα".
Χρησιμοποιούμε μυγοσκοτώστρες (τις πιο αστείες και πιο χρωματιστές) για να χτυπήσουμε τις μύγες, δηλαδή τους ήχους που ακούμε. Οι μύγες είναι κάρτες που έχουμε τυπώσει με τους ήχους που έχουμε ως στόχο να δουλέψουμε
 
 Θα βρείτε τις κάρτες κάνοντας κλικ ΕΔΩ

 Συνήθως δουλεύουμε τα φωνήματα σε ζευγάρια και εάν χρειαστεί αυξάνουμε τις κάρτες (άρα και τη δυσκολία). Κάποιες φορές χρησιμοποιούμε και μία μύγα χωρίς ήχο ή γράμμα που συμβολίζει ότι κανένα από τα δύο φωνήματα-στόχους δεν υπάρχει. Τοποθετούμε λοιπόν μπροστά στο παιδί τις μύγες, ονομάζουμε τους ήχους και ξεκινούμε να εκφέρουμε λέξεις:

Παράδειγμα: Έχουμε στόχο την διάκριση των φωνημάτων \φ\ και \θ\. Τοποθετούμε μπροστά στο παιδί τις ανάλογες "μύγες". Εκφέρουμε λέξεις τονίζοντας τους ήχους κάθε μίας "καφές", "θάλασσα", "καφρέπτης", "θέλω" κλπ. ή/ και χρησιμοποιούμε εικόνες. Το παιδί πρέπει να χτυπήσει την κατάλληλη μύγα κάθε φορά που ακούει τον ήχο που αντιπροσωπεύει.

Kαι κάτι παραπάνω...
Μας αρέσει να εντάσσουμε στην θεραπεία ποιήματα και παιδικά τραγούδια που ενισχύουν την φωνολογική ενημερότητα, όπως είναι τα καταπληκτικά παιδικά ποιήματα της Παυλίνας Παμπούδη:

"Ο Θοδωρής και ο Θανάσης
δυο θαρραλέοι ποντικοί
κάναν τη θερμοφόρα βάρκα
και το θερμόμετρο κουπί.

Κάναν τους θαλασσόλυκους
και στη θάλασσα που βγήκαν,
όμως τα θαλασσώσανε
και θαλασσοπνιγήκαν."

Πηγή: Stixoi.info
"Φίλες φώκιες φαλακρές
φάβα φτιάχνουν και φακές
φρέσκα φύκια, φασολάκια
και φουρνίζουν φραντζολάκια.

Φώναζαν και φλυαρούσαν
κι όλο τη φωτιά φυσούσαν
κι από πάνω το φεγγάρι
φώτιζε σαν φως φανάρι."



Μια φορά μια γιαγιά κατάπιε μια μύγα παχιά  Για το τέλος πάντα κρατούμε ένα παραμύθι για ξεκούραση και ακόμη καλύτερη διάθεση. Προτείνω το "Μια φορά μια γιαγιά κατάπιε μία μύγα παχιά" (Εκδ. Μεταίχμιο) που, εκτός από τον τίτλο που αποτελεί πασιφανή λόγο επιλογής, αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο και λόγω του γεγονότος ότι το κείμενο σε πολλά σημεία ομοιοκαταληκτεί προσθέτοντας απλά και ξεκούραστα αυτό το μικρό ευχάριστο συμπλήρωμα που θέλουμε στην θεραπεία μας. :)

Ευαγγελία Δ. Σούπη
Λογοθεραπεύτρια
Κομνηνών 39 και Χασιώτη
Ιωάννινα
evageliasoupi@gmail.com


Ενδεικτική Βιβλιογραφία
  1. Al Otaiba S, Puranik CS, Ziolkowski RA, Montgomery TM. Effectiveness of early phonological awareness interventions for students with speech or language impairments. J Spec Educ. 2009;43:107–128. doi: 10.1177/0022466908314869. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
  2. Ball Ε, Blachman Β. Does Phoneme Awareness Training in Kindergarten Make a Difference in Early Word Recognition and Developmental Spelling? Reading Research Quarterly, Vol. 26, No. 1. (1991), pp. 49-66, doi:10.2307/747731
  3. Mark L, Shankweiler D, Liberman I, Fowler C. Phonetic recoding and reading difficulty in beginning readers Memory and Cognition, Vol. 5 (1977), 623-629
  4. Snider V. The relationship between phonemic awareness and later reading achievement. Journal of Educational Research, Vol. 90, No. 4., 203
  5. Πόρποδας, Κ. (1992): Η εκμάθηση της ανάγνωσης και ορθογραφίας σε σχέση με την ηλικία και τη φωνημική ενημερότητα. Στο περ.: Ψυχολογία, 7, 30-40